关于对县十九届人大二次会议第56号建议的答复函

签发人：张轲                                                                                                                                  类别：A类

关于对县十九届人大二次会议第56号建议的答复函

王占礼等代表：

您提出的关于提高农村合疗门诊医保报销额度和加大政策宣传力度的建议收悉，现答复如下：

一、现行城乡居民基本医疗保险门诊统筹政策依据

1.宝鸡市医疗保障局等六部门联合印发《关于做好2022年城乡居民基本医疗保险参保缴费工作的通知》（宝医保发〔2022〕67号）

2022年所有参加城乡居民基本医疗保险的参保对象均执行统一的个人缴费标准，按每人每年350元征收。其中，特困人员、孤儿参保个人缴费由医疗救助资金给予全额资助350元。城乡低保对象参保个人缴费由医疗救助资金给予定额资助150元，个人承担200元，由参保人员自行缴纳。纳入监测范围的农村易返贫致贫人口给予定额资助，资助标准按照宝政办发〔2019〕36号文件精神，省级财政资助45元、市级财政资助45元，县级财政资助60元，个人承担200元由参保人员自行缴纳，多重身份人员，按照就高不重复资助原则执行。

2.宝鸡市人民政府关于印发《宝鸡市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》（宝政发〔2019〕23号）

第一章第二条：整合完善城乡居民基本医保制度的基本原则：（一）坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续，促进医疗保障水平与我市经济社会发展水平相适应。

3.市医保局、市财政局、市卫健局联合印发《关于印发宝鸡市城乡居民基本医疗保险门诊统筹管理经办规程（试行）的通知》（宝医保发〔2020〕15号）

第一章第二条：“城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹遵循以下基本原则：（一）坚持基本保障，重点保障参保群众的常见病、多发病；（二）坚持市级统筹，实行联网结算，单人封顶，确保参保居民公平享受待遇；

第四章第十条：基本医疗保险基金年累计支付限额为每人每年80元。

二、现行城乡居民基本医疗保险门诊统筹执行标准

以上文件明确我市城乡居民基本医疗保险实施的基本准则，指导门诊统筹基金设置和使用的政策框架。门诊统筹、门诊“两病”慢特病和住院报销组成城乡居民基本医疗保险待遇保障政策。参保居民在门诊统筹定点机构门诊治疗常见病、多发病时，可按规定比例享受报销，且年最高支付限额从60元提高到80元。此80元为年度支付限额，只是参保患者门诊需要就医时报销最高年封顶额，不是给每个参保居民人人享有的福利。

近四年居民缴费标准逐年提高，主要依据以下条件：

1.居民医保筹资实行动态调整机制，城乡居民医保缴费实行财政补助和个人缴费相结合的定额筹资模式，并进行年度动态调整。当前，我国各地城乡居民正在缴纳的居民医保用于2023年度的保障，财政补助标准新增30元，达到每人每年不低于610元，个人缴费标准为每人每年350元。

2.主要用于提高参保群众待遇水平。居民医保制度建设完善过程中，筹资标准合理调整主要用于提高所有参保居民待遇水平：一是待遇水平稳步提高。目前，城乡居民医保市域内三级医疗机构住院起付线由2000元下调至1500元，住院报销比例由62%上调至65%；二级医疗机构住院起付线由800元下调至600元，住院报销比例由78%上调至80%，进一步提高了城乡居民住院报销水平。二是居民大病保险全面实施。大病保险是医保部门为了化解城乡居民医保的参保人的大病医疗费用风险出台的一项政策。宝鸡市医疗保障局联合宝鸡市财政局《关于调整全市城乡居民大病保险政策的通知》（宝医保发〔2022〕99号）从2023年1月1日起，对城乡居民大病保险住院医疗费用大于10万元的报销比例提高至80%，特殊人群住院医疗费用提高至85%；将门诊慢特病医疗费用超过基本医保最高支付限额的剩余政策范围内费用，纳入大病保险分段按比例支付，超过基本医保最高支付限额，未达到门诊慢特病年度支付限额的政策范围内费用，由大病保险基金支付。三是基本医保药品目录稳步拓展。2018年以来，国家医保局每年动态调整医保药品目录，四年累计调入507种，目录内的西药和中成药数量增到了2860种。其中，整合全国需求谈判议价将250种新药纳入目录，平均降价超过50%。

3.将均衡个人与政府筹资缴费责任。城乡居民医保有国家财政补贴，个人缴费也是全部取之于民，用之于民。筹资政策是医保制度稳定可持续的基本保证，我国居民医保基金收支总体上呈基本平衡的状态。在医药技术快速进步、医疗费用持续增长、居民医疗需求逐步释放和待遇水平稳步提高的大背景下，筹资标准需合理调增，以支撑参保人医保待遇支出和制度功能长期稳定发挥。总体上看，居民医保当前筹资方式和办法起到了吸引城乡居民参保、巩固扩大参保覆盖面的积极作用，在增强城乡居民参保意识、巩固全民医保、提高保障水平等方面发挥了重要功能，为应对新冠疫情期间确保患者不因费用问题影响就医、保障疫苗接种费用方面提供了有力支持。

三、现行城乡居民基本医疗保险政策优化现状

1.自2020年1月1日以来，城乡居民医保实行市级统筹，全市统一政策。我们不断收集合理化建议，及时上报市局，已经将一级医疗机构住院起步线由400元调整为300元，将患有轻度高血压、糖尿病需要长期服药的人员纳入“两病”管理。

2.按照《陕西省基本医疗保险异地就医直接结算制度改革实施方案》的通知（陕医保发〔2022〕36号）文件精神，宝鸡市医保局现已完成医疗保障信息平台相关配置，于今年3月8正式上线运行，参保人员在省内异地就医不再办理备案手续，按本地政策直接报销。参保人员在已开通异地联网结算的定点医药机构住院、门诊就医及药店购药发生的政策范围内医疗费用，可凭本人医保电子凭证、社会保障卡、居民身份证直接进行结算。跨省异地就医仍需履行备案登记手续，可通过“陕西医保”APP进行线上登记，长期备案半年不能修改，实行参保地和备案地双向同等医保待遇享受机制，备案有效期内确需回参保地就医的，可在参保地享受医保结算服务，其报销比例按照参保地本地就医人员待遇标准执行。  

3.2022年医保局开展“走千家访万户”助医帮困活动，深入8个镇（街）、村（社区）、两定机构、参保单位，采取实地走访、重点约访、集中座谈、问卷调查、面对面谈心、电话访问等形式，了解医保需求，充分听取意见，走访梳理问题26条，交办整改26条，解决群众“急难愁盼”问题。同时分批次深入8个镇（街）逐一开展医保参保缴费政策宣讲及经办操作业务培训，并对新调整异地就医政策进行全面培训。2022年我县城乡居民参保缴费率达到95.7%。

下一步，县医保局将按照中省市关于深化医疗保障制度改革有关部署，继续做好城乡居民医保各项工作，巩固基本医保覆盖面，确保城乡居民基本医疗保障权益，同时继续加大医保政策宣传力度，强化服务能力，转变工作格局。相信在你们的关注和支持下，城乡居民基本医疗保险将越来越亲民便民利民，我县广大参保群众会享受到更加快捷便利高效的医保经办服务。

感谢各位人大代表对医疗保障工作的关心和支持，基本医疗保险始终是您风雨中的亲密伴侣，祝愿你们健康常伴，生活愉快！

                        扶风县医疗保障局

                        2023年5月22日