扶医保字〔2026〕6号                   签发人：田宏科

王占礼代表：

您提出的《关于优化城乡居民门诊医疗报销的建议》收悉，现答复如下：

您的建议切中了当前基层医疗保障工作的关键，具有很强的针对性和建设性。我单位高度重视，对建议内容进行了认真研究和梳理，现结合现行政策及我县工作实际，回复如下：

一、关于“将符合条件的村卫生室纳入医保定点范围”的建议

推进村卫生室纳入医保定点管理，是打通农村医疗保障服务“最后一公里”的重要举措。目前，我县医保部门正积极配合卫健部门，按照“应纳尽纳”原则，稳步推进此项工作。

严格准入标准：我们严格按照国家及省市医保局关于定点医药机构管理的相关规定，对村卫生室的执业资质、人员配备、诊疗服务、信息系统（HIS系统对接）、药品管理及既往遵规守纪情况进行综合评估。凡符合规划、具备相应服务能力且自愿申请的村卫生室，均纳入定点“绿色通道”进行审批。截至目前，全县已有168家村卫生室（社区卫生服务站）纳入医保定点，覆盖率达98.82%。对于暂未纳入的2家村卫生室，主要存在信息系统不完善、人员资质不达标或场地不符合要求等问题。下一步，我单位将联合卫健部门加强对未达标村卫生室的指导与整改，力争在2026年底前实现符合条件的行政村卫生室医保定点全覆盖，让群众在家门口就能享受到便捷的医保刷卡结算服务。

二、关于“扩大药品报销目录，降低患者自付费用”的建议

药品目录及待遇水平的调整事权主要在国家及省市层面，县级医保部门主要负责政策的落地执行与监督。针对您提出的建议，我们开展了以下工作：

严格执行国家药品目录：目前我县已全面执行《国家基本医疗保险、生育保险、工伤保险药品目录（2025年）》。该目录药品总数达到3253种，涵盖了慢性病、常见病及多种临床急需的高价值药品。我们确保目录内药品在基层医疗机构（包括村卫生室）按规定配备，并通过集采政策大幅降低了药品价格（平均降幅超过50%）。

提升基层报销比例：为引导分级诊疗，降低患者自付费用，现行政策已向基层大幅倾斜。在我县纳入定点的村卫生室就诊，居民医保普通门诊统筹报销比例高达60%（远高于一级医疗机构的50%），针对农村常见的高血压、糖尿病“两病”患者，我们推行“两病”用药专项保障机制，在村卫生室及一级医疗机构报销比例也达60%，（远高于二级医疗机构的50%），且不设起付线。我们正进一步优化门诊统筹政策，确保在基层医疗机构就诊的患者个人负担持续减轻。

三、关于“允许个人账户资金用于支付参保人本人及近亲属的门诊费用”的建议

这一建议顺应了国家医保改革的方向。近年来国家医疗保障局印发的《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》已明确提出了“个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用”。我县已严格遵照省市医保局统一部署，自2025年初起，全面实施了职工医保门诊共济保障机制改革。目前，我县职工医保参保人员的个人账户资金，不仅可用于本人在定点医疗机构（含村卫生室）、定点药店的门诊及购药费用，还可通过“家庭共济”功能，用于支付其配偶、父母、子女在参保缴费，及在定点医疗机构发生的个人负担部分医疗费用、在定点药店购买药品、医疗器械、医用耗材的费用。我们通过推广“医保电子凭证”及“陕西医保”手机应用程序，实现了家庭共济的线上绑定与即时结算，极大提高了个人账户资金的使用效率，解决了“一人参保、全家看病难用”的问题。

感谢您对我县医疗保障工作的关心和支持。您的建议为我们提升基层服务能力指明了方向。下一步，我单位将重点做好以下工作：

一是加大政策宣传力度。通过乡村大喇叭、公示栏、新媒体等多种形式，同时为全县定点医疗机构、村卫生室、药店统一制作悬挂医保定点机构牌子，将村卫生室纳入定点的最新名单、药品报销政策、个人账户家庭共济的操作方法宣传到户、到人，提高群众政策知晓率。

二是强化基层服务监管。加强对纳入定点的村卫生室的协议管理，规范诊疗和收费行为，确保医保基金安全运行，同时防止过度医疗，真正让群众在“家门口”看好病、少花钱。

三是持续优化经办服务。进一步简化办事流程，推动医保服务下沉，探索在中心村卫生室设立医保经办服务点，实现参保登记、费用报销等事项“就近办”。

再次感谢您对医保工作的宝贵建议，恳请您继续关心和支持我县医疗保障事业的发展。

扶风县医疗保障局

2026年3月30日