扶医保字〔2026〕11号              签发人：田宏科

白文飞代表：

您提出的《关于城乡居民医疗保险门诊统筹延续累计的建议》收悉，现依据相关政策文件答复如下：

一、关于城乡居民医保门诊统筹的制度定位

城乡居民基本医疗保险制度遵循“互助共济、风险共担”的原则。参保人按年度缴费，所筹资金全部纳入统筹基金，主要用于参保年度内发生的符合规定的医疗费用报销。该制度强调社会共济，重点保障参保群众在患病时的基本医疗需求，与个人储蓄或积累性账户存在本质区别。

二、关于现行的门诊统筹报销政策

根据宝鸡市《关于印发宝鸡市城乡居民基本医疗保险门诊统筹管理经办规程(试行)的通知》(宝医保发〔2020〕15号)，参保城乡居民在本市行政区域内门诊统筹定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用，一个待遇年度内，基本医疗保险基金每人每年100元，实行限额管理，不累计到下一年度。以2026年度群众缴纳400元为例，政府补贴700元，个人累计缴纳1100元，其中群众可享受待遇为住院、大病、医疗救助及门诊慢特病、两病、门诊统筹等相关待遇，其中基本医保支付限额为13万/人/年（含住院、门诊慢特病、两病、特药），大病为30万/人/年（含住院、慢特病、特药），医疗救助根据病种不同封顶线也各不相同，门诊统筹为100元/人/年。门诊统筹主要用于参保群众在宝鸡市域内开通普通门诊的村卫生室、社区医院及一级定点医疗机构门诊就医时使用。

三、关于门诊统筹额度无法延续累计的原因

城乡居民医保门诊统筹所设的年度报销额度，属于公共统筹基金的支付上限，并非参保人个人所有的资金账户。其性质为“虚拟额度”，用则有、不用则无，不能结转至下一年度使用。这与职工基本医疗保险个人账户的资金归个人所有、可结转继承的性质完全不同。

门诊统筹额度不累计、不结转，主要基于以下考虑：一是确保基金收支平衡，防范运行风险；二是体现“当年缴费、当年保障”的制度公平性，避免因积累差异造成新的不公；三是符合城乡居民医保“保基本、广覆盖、可持续”的总体定位。

下一步我县医保部门将在现有政策框架下，持续优化门诊统筹管理方式，提升服务便捷性，同时加强政策宣传解读，帮助参保群众更好理解制度设计初衷与运行规则。我们也将密切关注上级政策动态，积极反映基层实际，推动制度在发展中不断完善。

再次感谢您对我县医保工作的关注与支持，欢迎您继续提出宝贵意见。

扶风县医疗保障局

2026年4月20日